共済金請求書類の送付依頼

ご利用にあたって
  • この入力フォームは、資料請求するためのものであり、このフォームに入力しても給付手続きは完了しませんので、ご注意ください。
  • 弊会Webサイトではお客さまの情報を守るために、個人情報を取り扱うページではSSL(Secure Socket Layer)通信により、情報の暗号化を行っています。
  • 必要事項をご入力・ご確認の上、送信ボタンをクリックしてください。送信いただいた後、弊会よりご入力内容に応じた請求書類を郵送いたします。
  • 扶養者様の宛名またはご指定のご本人住所へ送付いたします。
  • 通常、10日以内に請求書類をお届けしますが、地域や休日などの状況で多少遅れる場合がございますので、ご了承ください。

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このWebサイトで資料請求できる案件かどうかを確認するため、以下の設問にお答え願います。

以後の確認・入力事項に誤りがありますと、請求書類をお届けできない場合がございますので、ご注意ください。

現在、治療中ですか?
それとも、治療は終了していますか?
病気での請求ですか?ケガでの請求ですか?

※病気・ケガの違いは こちらをご確認ください。

ケガのどの保障で請求ですか?

※保障内容はこちらをご確認ください。

今回の事故によるケガでは初めての請求ですか?
ケガでの通院保障(事故通院保障)の保障対象となる請求ですか?

※事故通院保障の保障対象はこちらをご確認ください。

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