資料請求をしたい 新規加入のための資料請求

在校生の方で、資料送付をご希望の方や新規加入をお考えの方は、下記に必要事項を入力してください。
ご希望の資料・書類は10日程でお届けします。

入力いただきました個人情報等は、当会または所属の大学生協からのご連絡・ご案内のため、必要な範囲で使用させていただきます。
当会の»個人情報保護方針 をお読みいただき、内容を十分にご理解された上で「個人情報保護方針に同意する」にチェックを入れて入力してください。

生協加入確認欄 必須

学生組合員のみ加入できます。

入学年 必須
卒業予定年月 必須
(学生本人)氏名 必須
 

■フリガナをカタカナでご入力ください。

セイ  メイ
(学生本人)生年月日必須
大学名(生協名)必須
届出人必須
届出人連絡先電話番号必須

(入力例:000-000-0000)

メールアドレス 必須

■入力確認用

半角で入力してください。

※携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。

希望内容

Webサイト上にてパンフレットをご覧いただけます。

パンフレットコーナー

希望する資料内容 必須

新規加入の場合、ご希望があれば選択・入力してください

加入したい共済
加入したい保険

※すでに学生賠償責任保険に加入しており、一人暮らし特約つきへの変更を希望される方は、下記「資料請求以外のお問い合わせ」をご覧いただきご連絡ください。

保障開始希望日
※ご希望があれば入力してください

資料送付先

送付先住所 必須
氏名 必須
 
郵便番号 必須

- » 住所自動入力

住所1 必須
(都道府県・市区町村・番地)

(入力例:東京都杉並区高円寺南1-12-4)

住所2
(マンション名・部屋番号)

(入力例:生協マンション306号)

資料請求以外のお問い合わせ先:
コープ共済センター

受付時間
9:00~18:00 月~土(祝日含む)

  • ※年末年始はお休みとなります。(12/31~1/3)
  • ※学生賠償責任保険・就学費用保障保険の事故連絡・保険金請求は、24時間365日受付です。

入力いただきました個人情報等は、当会または所属の大学生協からのご連絡・ご案内のため、必要な範囲で使用させていただきます。
当会の»個人情報保護方針 をお読みいただき、内容を十分にご理解された上で「個人情報保護方針に同意する」にチェックを入れてください。