資料請求をしたい 加入のための資料請求

在校生の方で、資料送付をご希望の方や新規加入をお考えの方は、下記に必要事項を入力してください。
ご希望の資料・書類は10日程でお届けします。

入力いただきました個人情報等は、当会または所属の大学生協からのご連絡・ご案内のため、必要な範囲で使用させていただきます。
当会の»個人情報保護方針 をお読みいただき、内容を十分にご理解された上で「個人情報保護方針に同意する」にチェックを入れて入力してください。

①有効契約確認欄 必須

現在、大学生協の≪学生総合共済≫≪学生賠償責任保険≫≪就学費用保障保険≫に

※現在加入中の契約型の変更をご希望の場合は本サイトから資料請求できません。
コールセンターもしくは大学生協の共済カウンターまでご連絡ください。

【上記①で「加入中」を選択した方のみご入力ください】

②契約者顧客番号

証書をご確認のうえご入力ください。

K
（学生本人）氏名 必須
姓 　名

■フリガナをカタカナでご入力ください。

セイ 　メイ
（学生本人）生年月日必須
年 月 日 （年齢： 歳）

※≪学生総合共済≫について、保障開始日時点で35歳以上の方はご加入いただけません。

届出人必須
連絡先電話番号必須

※確認事項がある場合、ご連絡を差し上げることがあります。

※ハイフンを入れずにご入力下さい。

メールアドレス 必須

■入力確認用

半角で入力してください。

※携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。

希望内容

希望する資料内容 必須
大学名必須
入学年月 必須
年 月

卒業予定年月が、入学年月より過去の年月になっています。

卒業予定年月 必須
年 月

卒業予定年月は過去の年月を選択できません。

※過去年月の日付はご指定いただけません。

加入したい共済・保険 必須

※≪学生総合共済≫について、保障開始日時点で35歳以上の方はご加入いただけません。

保障開始希望日
年 月

※これからご入学の場合、入学年月以前の月はご指定いただけません。指定可能な保障開始日は入学年月の1日以降です。

保障開始希望日が入学月より過去の年月は選択できません。

資料送付先

氏名 必須
姓 　 名
郵便番号 必須

〒 - » 住所自動入力

住所1 必須
（都道府県・市区町村・番地）

（入力例：東京都杉並区高円寺南1-12-4）

住所2
（マンション名・部屋番号）

（入力例：生協マンション306号）

入力いただきました個人情報等は、当会または所属の大学生協からのご連絡・ご案内のため、必要な範囲で使用させていただきます。
当会の»個人情報保護方針 をお読みいただき、内容を十分にご理解された上で「個人情報保護方針に同意する」にチェックを入れてください。

保障開始日時点で35歳以上の方は
《学生総合共済》へご加入いただけません。

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