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大学生協の組合員とその家族の方が利用できます。

扶養者所得保障保険
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扶養者所得保障保険:全国大学生協共済生活協同組合連合会の会員である大学生協の学生組合員の扶養者(保護者)で、就業による所得のある方のみ加入いただける保険です。

必須 は入力必須項目です。

大学生協名 必須

(例:高円寺大学生協)

注)生協未加入の方は、予め生協加入手続きをお済ませの上、お申込みください

保護者氏名 必須

(例 姓:生協 名:太郎)

■フリガナをカタカナでご入力ください。

セイ メイ
(例 姓:セイキョウ 名:タロウ)
学生氏名 必須

(例 姓:生協 名:一郎)

■フリガナをカタカナでご入力ください。

セイ メイ
(例 姓:セイキョウ 名:イチロウ)
入学年・卒業予定年 必須

入学年:

西暦

卒業予定年:

西暦

注)入学年を選択後、卒業予定年を必要に応じて変更してください

ご住所 必須
(例:166-8532)

注)アパート・マンション名および、号室番号を忘れずに入力をお願いします

ご自宅電話番号

(例:03-5307-1159)

日中連絡先電話番号 必須

(例:03-5307-1159)

メールアドレス 必須

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株式会社 大学生協保険サービス

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